Zum Inhalt springen
Home
Praxis & Team
Leistungen
Kosten sparen
Angstpatient?
Hausbesuche
Notfall
Lexikon
Soziales Engagement
Kontakt & Anfahrt
Rechtliches
Termin buchen
Ihr erster Besuch?
0711 51887004
post@generationenpraxis.de
Jameda
E-Mail
WhatsApp
Haben Sie einen Notfall?
Hier klicken!
FRH-Bogen
DrSiebert-Steeb
2019-04-25T20:38:35+02:00
Anamnesebogen
online ausfüllen
Sie können hier direkt den FRH-Bogen ausfüllen.
Schritt
1
von
2
50%
Bitte tragen Sie nachfolgend die Daten des Patienten ein!
Anrede
*
Anrede
Frau
Herr
Name
*
Vorname
Nachname
Adresse
*
Anschrift
Anschrift Zusatz (falls vorhanden)
Ort
PLZ
Geburtsdatum
*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Krankenkasse bzw. Kostenträger mit Adresse
*
Gibt es eine abweichende Rechnungsadresse?
*
Ja
Nein
Dies kann bspw. der Fall sein, wenn der Patient noch nicht volljährig ist.
Anrede Rechnungsempfänger
*
Anrede
Frau
Herr
Name Rechnungsempfänger
*
Vorname
Nachname
Rechnungsadresse
*
Anschrift
Anschrift Zusatz (falls vorhanden)
Ort
PLZ
Geburtsdatum Rechnungsempfänger
*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Wie steht der Rechnungsempfänger zum Patienten?
*
Elternteil*
Betreuer/in
Ehegatte / Ehegattin
Ich erkläre mich einverstanden mit der
Weitergabe der zur Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Befunde, Behandlungsdaten, und -verläufe), an die DZR Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum GmbH (DZR) und der dort vorzunehmenden Verarbeitung dieser Daten.
möglichen Einholung einer Information durch die DZR bei einer Auskunftei zur Prüfung meiner Bonität. Die Praxis und/oder DZR teilen auf Nachfrage Name und Adresse der Auskunftei mit.
Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an DZR
im Rahmen der Refinanzierung erfolgenden Weiter-abtretung der Forderungen durch DZR an die Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.G., Düsseldorf (apoBank)
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass DZR die Leistungen meiner Praxis mir gegenüber im eigenen Namen in Rechnung stellen und für sich geltend machen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderungen unterschiedliche Auffassungen geben, kann der Zahnarzt/die Zahnärztin in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeuge/Zeugin gehört werden.
Ich entbinde meine(n) Zahnarzt/Zahnärztin sowie DZR von der Schweigepflicht, soweit dies für die Abrechnung, Prüfung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist; auch zugunsten der apoBank.
Diese Zustimmung kann jederzeit - allerdings nur mit Wirkung für die Zukunft - widerrufen werden. Der Widerruf ist entweder gegenüber der Praxis oder DZR zu erklären.
Die oben stehenden Informationen habe ich gelesen und akzeptiere diese.
Unterschrift
*
Sie können mit der Maus, oder auf dem Tablet oder Handy mit Ihrem Finger unterschreiben.
Brauchen Sie einen Termin?
Brauchen Sie einen Termin?
Fragen Sie jetzt einen Termin bei uns an.
Jetzt Termin buchen
