Härtefall nach § 55 Abs. 2 SGB V („Vollständige Befreiung“)

Finanziell nicht so gut gestellte Patienten können einen 100% Bonus, den sogenannten Härtefall erhalten. Unabhängig vom Bonusheft. Dies bedeutet den doppelten Festzuschuss bei der Versorgung mit Zahnersatz nach der Regelversorgung. Regelversorgung bedeutet zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich und notwendig. Nicht aber unbedingt ästhetisch!!

Ob ein HÄRTEFALL vorliegt hängt vor allem von der Höhe des monatlichen Einkommens ab und muss vor der Beantragung des Zahnersatzes geklärt werden.

Hierfür muss der Versicherte bei seine Krankenkasse den Antrag anfordern, ausfüllenund mit dem Heil- und Kostenplan (HKP) für den geplanten Zahnersatz als Regelversorgung sowie dem Nachweis über die finanzielle Situation an den Versicherer zurückschicken.

Im Jahr 2019 lagen die monatlichen Einkommensgrenzen für das Vorliegen eines Härtefalls bei ca.:

Alleinstehende: 1246 €
mit einem Angehörigen: 1713,25 €
jeder weitere Angehörige zusätzlich: 311,50 €

sowie (einkommensunabhängig) bei:
– Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz,
– Empfänger von Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, – Empfängern von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach SGB II,
– Empfängern von Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder SGB III,
– Heimbewohnern, wenn die Kosten ihrer Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Genügt bei einem Härtefall der 100 % Bonus nicht, um die tatsächlichen Kosten für den Zahnersatz zu bezahlen, so sind die Krankenkassen verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die den doppelten Festzuschuss überschreiten. Das gilt allerdings nur im Rahmen einer Regelversorgung (das heißt eine Grundversorgung). Sofern eine Versorgung erwünscht ist, die über die Regelversorgung hinaus geht,sogenannte gleich- oder andersartige Leistungen zahlen die Krankenkassen die zusätzlichen Kosten nicht. z.B. Vollkeramik.

Wenn Ihr persönliches Bruttoeinkommen die Einkommensgrenzen nicht wesentlich überschreitet, können Sie auch in Genuss der Härtefallregelung kommen.

Die sogenannte „Gleitende“ ZE-Härtefallregelung nach § 55 Abs. 3 SGB V. Sofern die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt die Grenze für eine vollständige Befreiung von Zuzahlungen zur Zahnersatz-Regelversorgung nur geringfügig überschreiten, können Versicherte bei ihrer Krankenkasse zusätzlich zum Festzuschuss die Zahlung eines Betrages nach der sogenannten „Gleitenden Härtefallregelung“ beantragen. Berechnungsgrundlage hierfür ist die Differenz aus den Bruttoeinnahmen und der o. g. Einkommensgrenze für eine vollständige Befreiung. Diese Differenz wird mit drei multipliziert und vom einfachen Festzuschuss abgezogen. Der ggf. ermittelte positive Betrag wird von der Krankenkasse auf Antrag nachträglich (nach Vorlage der Rechnung) erstattet. Die Kostenübernahme der Kasse kann insgesamt maximal einen Betrag in Höhe des doppelten Festzuschusses, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten umfassen.

Dafür besteht folgende gesetzliche Sonderregelung: Der vom Patienten selbst zu tragende Eigenanteil darf maximal in Höhe der 3-fachen Summe der Überschreitungen liegen.

Beispiel: Sie liegen 70 Euro über der Einkommensgrenze für Härtefälle. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse bis auf 3mal 70 Euro = 210 Euro die gesamten Kosten für jede Regelversorgung.

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